La prostaglandina D₂ sintasa (PTGDS) se eleva en la piel calva en comparación con la piel cabelluda de los hombres con alopecia androgenética (AGA). La prostaglandina D₂ (PGD₂), el producto de la actividad de la enzima PTGDS, está igualmente elevada en la piel calva. En un estudio centrado en la sintetasa, tanto en ratón (Ptgds) como en humano (PTGDS), se demostró que el PGD2 inhibe el crecimiento del vello en folículos pilosos humanos explantados y cuando se aplica tópicamente a ratones.¹ Los autores encontraron un efecto inhibidor directo del PGD2 sobre el crecimiento del cabello que podría atribuirse a su acción sobre el receptor 2 del PGD₂ (CRTH2), una proteína humana codificada por el gen PTGDR2 y el GPR44. Por lo tanto, este estudio definió el PGD₂ como un inhibidor del crecimiento del cabello  en AGA y propuso la vía PGD₂-CRTH2 como un objetivo potencial para el tratamiento.

En ratones con knockout CRTH, el PGD₂ no inhibió el crecimiento del vello.^1,2 Además, el PGD₂ inhibió la regeneración del folículo piloso en un modelo de lesión dérmica en ratones de manera dependiente del CRTH2.² Un nuevo enfoque actualmente bajo investigación es el uso de un antagonista del CRTH2 para superar el efecto inhibidor del crecimiento.

La vía Wnt también se está explorando más a fondo para la inducción del anágeno. Un Wnt tópico (SM04554) demostró la inducción de la proliferación folicular y acortó la transición del telógeno al anágeno, con un crecimiento del vello cada vez más frecuente en la semana 3.³ En comparación con un modelo de ratón con 5% de minoxidil, el fármaco del estudio demostró un crecimiento significativo del vello.³ Los hallazgos preclínicos y clínicos apoyan el nuevo desarrollo y han aumentado los conteos de vello no vitelino con el tratamiento de SM04554 en comparación con el vehículo. En la fase 2 de los estudios clínicos, el fármaco ha demostrado ser seguro y bien tolerado, así como un aumento en el crecimiento de vello macrofotográfico y estudios de biopsia.⁴

El plasma rico en plaquetas (PRP) está ganando tracción en el campo de la alopecia ya que puede promover el crecimiento del cabello a través de la interacción de las citoquinas y ha demostrado el crecimiento del cabello en AGA así como en otros trastornos de la alopecia.⁵ La eficacia de este tratamiento se evaluó comparando la histología pre y post PRP en AGA (Tabla),⁵ Aunque se necesitan ensayos clínicos aleatorios, este estudio proporciona datos preliminares que apoyan el efecto terapéutico positivo de la PRP sobre la regeneración del folículo piloso.

La alopecia areata (AA) y otras alopecias con cicatrices ocurren como resultado de la pérdida del privilegio inmunológico en el folículo piloso. El privilegio inmunológico normal es contrarrestado por la infiltración de TNF-α (aumenta los niveles de células Th17 e IL-17) y la proliferación de células T asesinas CD8. Se ha demostrado que la inhibición de la JAK revierte la alopecia areata.^6,7 Los inhibidores de la JAK pueden administrarse por vía oral o tópica y representan una nueva clase prometedora de medicamentos para la AA.⁸ El perfil de seguridad de algunos inhibidores de la JAK es preocupante, ya que los pacientes pueden tener una mayor susceptibilidad a la infección, así como a algunos cánceres.⁸

El tofacitinib ha mostrado resultados prometedores en un estudio en adultos en pacientes con AA, alopecia total (AT) y alopecia universal (AU). De los 65 posibles pacientes que respondieron al tratamiento, definidos como aquellos con AT o AU con una duración del episodio actual de la enfermedad de 10 años o menos o AA, el 77% lograron una respuesta clínica, con el 58% de los pacientes logrando un cambio superior al 50% en la puntuación de la herramienta de gravedad de la alopecia durante los 4 a 18 meses de tratamiento.⁹ En este estudio, no se notificaron eventos adversos graves y el tofacitinib fue bien tolerado.

En un estudio de ruxolitinib oral, 9 (77%) de 12 pacientes con AA moderada a severa demostraron una respuesta notable al tratamiento, con un promedio de crecimiento de vello del 92% al final de la terapia.¹⁰ Además, en este estudio, el perfil de expresión génica reveló una disminución relacionada con el tratamiento de los marcadores inflamatorios, incluyendo marcadores de linfocitos T citotóxicos y genes de respuesta IFN, y un aumento de los marcadores específicos del cabello.

En un ensayo clínico de 2 centros, abierto y de brazo único, se administró tofacitinib 5 mg dos veces al día durante 3 meses en pacientes con AA con > 50% de pérdida de cabello en el cuero cabelludo, AT y AU.¹¹ De 66 sujetos tratados, el 32% experimentó una mejoría del 50% o más en la gravedad de la puntuación de la herramienta para la alopecia. Este estudio confirmó que el tofacitinib es un tratamiento seguro y efectivo para el AA severo, aunque no resulta una respuesta duradera.

Recientemente se ha demostrado que la IL-2, IL-9 e IL-15 están aumentadas en las lesiones de AA y son impulsores clave de la actividad patológica de las células T citotóxicas y de las células asesinas naturales en AA.^7,12

Actualmente se están llevando a cabo las primeras investigaciones sobre un inhibidor de flujo ascendente (BNZ-1) que limitaría la señalización de IL-2, IL-9 e IL-15. Este enfoque limitaría los efectos secundarios que ahora se observan con los inhibidores JAK.

De tomar nota es que el tratamiento con microbioma fecal o transplante de microbiota fecal  está actualmente disponible para otras condiciones y ahora se está considerando para su uso en pacientes con AA. A medida que el enfoque con microbioma esté ganando popularidad, es seguro que el transplante microbiota fecal se incluirá en las terapias futuras.