La dermatitis atópica (DA) es la enfermedad inflamatoria crónica de la piel más común que a menudo precede el desarrollo de la alergia alimentaria y el asma. Los estudios basados en la población de los Estados Unidos sugieren que la prevalencia es de alrededor del 15% al 25% para los niños y del 3% al 7% para los adultos.^1,2 Aproximadamente del 20% al 30% de los pacientes padecen DA de moderada a grave, demostrando además la gran necesidad insatisfecha de terapias seguras y efectivas para el control de la enfermedad a largo plazo tanto en niños como en adultos.

La fisiopatología de la DA es mucho más compleja que la de la psoriasis y ha presentado dificultades con el desarrollo de nuevos fármacos debido a que el enfoque óptimo ha sido difícil de discernir. Las compañías farmacéuticas no estaban seguras de si abordar la DA desde el ángulo de la respuesta inmune o desde el de la barrera cutánea porque ambas estrategias terapéuticas han mostrado efectividad en el tratamiento de la DA.

Se demostró que la DA y la psoriasis tienen pocas similitudes tanto a nivel tisular como celular (Tabla).³ De hecho, estas enfermedades inflamatorias mediadas por células T son similares en el sentido de que los queratinocitos epidérmicos responden a las citocinas derivadas de células T alterando las respuestas de crecimiento y diferenciación, lo que representa la mayor parte del fenotipo general de la enfermedad.⁴

• La DA y la psoriasis son enfermedades inflamatorias comunes de la piel mediadas por células T.
• Existen muchas similitudes clínicas y a nivel de tejido entre la psoriasis y la DA.
• Diferentes fenotipos de DA están asociados con distintos patrones de activación (o supresión) de los ejes inmunes polares y las correspondientes respuestas de los tejidos.
• Ha surgido un nuevo paradigma para la fisiopatología de la DA que se centra en las anomalías inmunitarias.
• Sobre la base de investigaciones recientes, incluidos los meta-análisis, se está haciendo más evidente la correlación entre la DA y las manifestaciones cardiovasculares.⁵
• La DA es una enfermedad sistémica y debe ser diagnosticada y tratada como tal, incluyendo las comorbilidades asociadas como la enfermedad cardiovascular (ECV) y las infecciones.
• El dupilumab ha demostrado ser eficaz contra los defectos inmunológicos y de barrera en la DA.

Aunque la DA y la psoriasis tienen similitudes significativas, especialmente en términos del alto número de células T en la dermis y la epidermis, se observó que las citoquinas producidas por las células T eran muy diferentes entre las enfermedades.^3,4 La psoriasis es una enfermedad impulsada en gran medida por las células T Th17 y la activación asociada de la IL-17, mientras que la DA tiene un fuerte componente Th2 asociado con la sobreproducción de IL-4 e IL-13.³ La psoriasis representa un ejemplo de una enfermedad impulsada por una sola vía inmunitaria polar, mientras que dos subconjuntos de células T (Th2 y Th22) están comúnmente presentes y activados a través de los principales subtipos de DA.⁶ Por lo tanto, la psoriasis se centra en las respuestas del tipo 17, mientras que la DA es del tipo 2 y del tipo 22, sesgada con una polarización común del tipo 1 en las lesiones crónicas.⁶

Se ha sugerido un nuevo paradigma de patogénesis de la DA que reconoce la importancia de determinar la patogénesis como un problema de barrera o una anormalidad inmunológica, así como el reconocimiento de la activación progresiva de los ejes inmunitarios Th2 y Th22 desde las fases aguda a crónica de la DA.⁷ Como la enfermedad probablemente incorpora una anormalidad inmunológica, es esta anormalidad inmunológica la que perpetúa el fenotipo de la enfermedad. Este proceso comienza con la elevación de la citoquina en la piel no lésica, con aumento en la enfermedad aguda, y es amplificada aún más en la piel crónica. Estas citoquinas conducen a numerosos cambios, como la disminución de los péptidos antimicrobianos, la disminución de las medidas de barrera (filagranina, loricrina y lípidos), el ciclo de comezón/rascado y el desarrollo de hiperplasia, todos los cuales conducen a la enfermedad crónica.

Es bien sabido que la psoriasis es una enfermedad sistémica, pero investigaciones recientes han demostrado la naturaleza sistémica de la DA al mostrar que los pacientes con DA tienen una mayor activación inmunológica que los pacientes con psoriasis con la misma actividad moderada a severa de la enfermedad.^8,9 Además, los pacientes con DA tenían mayores niveles de células T activadas, citoquinas circulatorias y marcadores CVD. Un meta-análisis realizado por Ewald en 2015 para fortalecer aún más el vínculo cardiovascular, observó un aumento en la señalización aterosclerótica en pacientes con DA.⁵ Dos estudios adicionales que mostraron una asociación entre las CVD y la DA incluyeron hallazgos de Silverberg (CVD e infarto de miocardio) y Hjuler (calcificaciones de la arteria coronaria) en 2015.^10,11 La proteína C reactiva (PCR) sérica también ha mostrado una fuerte correlación con la gravedad de la DA, aún más que la deshidrogenasa láctica, y se recomienda la prueba de PCR en pacientes con DA moderada a grave.¹²

Para aprender más sobre los diferentes ejes inmunes involucrados en la DA, los investigadores están estudiando el dupilumab, un anticuerpo monoclonal IL-4Rα que inhibe potencialmente la señalización tanto de la IL-4 como de la IL-13. Se ha demostrado que el dupilumab disminuye la regulación de las citoquinas Th2 y los marcadores Th17 y Th22, con resultados significativos en una dosis de 300 mg y resultados mixtos a 150 mg.^13,14 La dosis de 300 mg de dupilumab también demostró una reducción estadísticamente significativa en la queratina 16, un marcador de proliferación, que muestra mejoría en la hiperplasia.¹⁴

El dupilumab también mostró una reversión significativa del fenotipo de la DA a partir de la semana 4 y la semana 16:¹⁵

• semana 4: 57,8% de mejora desde el punto de partida en comparación con -7,6% con placebo (P<0,001)
• semana 16: 95,2% de mejora en comparación con el 38% con placebo (P<0,001).

En los análisis inmunohistoquímicos, el dupilumab también revirtió los defectos de la barrera de la DA, incluida la hiperplasia, mejoró la piel de las lesiones, redujo la expresión de queratina, disminuyó el grosor de la epidermis y normalizó la filagranina.¹⁵