Vor der Anwendung einer systemischen Therapie bei Kindern und Jugendlichen müssen drei wichtige Faktoren geprüft werden. Diese sind: 1) der Schweregrad der Erkrankung 2) unzureichendes Ansprechen auf topische Medikamente und 3) die Auswirkungen auf die Lebensqualität. Da diese Altersgruppe sehr anfällig für soziale Interaktionen/eine soziale Stigmatisierung ist, ist die hohe Sichtbarkeit der Erkrankung von besonderer Bedeutung.

Bei Kindern und Jugendlichen mit Psoriasis sind die folgenden systemischen Behandlungsoptionen indiziert:

• Phototherapie (bei Kindern ist die Compliance ein Problem)
• Methotrexat
• Retinoide
• Ciclosporin
• Biologika: Etanercept (seit November 2016 von der FDA zugelassen, seit Februar 2017 von der EMA für Kinder ab 6 Jahren zugelassen), Adalimumab (noch nicht von der FDA für die Behandlung der Psoriasis bei Kindern zugelassen, seit April 2017 von der EMA für Kinder ab 4 Jahren zugelassen) und Ustekinumab (seit Oktober 2017 von der FDA zugelassen, seit Juli 2015 von der EMA für Kinder ab 12 Jahren zugelassen).

Methotrexat wird in den USA häufig eingesetzt und bereits seit Jahrzehnten auch bei Kindern angewendet. Die Dosierung beträgt üblicherweise 0,2-0,5 mg/kg/Woche und kann für eine stärkere Wirksamkeit nach oben korrigiert werden. Jedoch sollte die Dosis aus Sicherheitsgründen schrittweise auf die niedrigste wirksame Dosis reduziert und diese beibehalten werden. In einer aktuellen Studie mit 85 Kindern erzielten 34,1 % eine Besserung des Psoriasis Area Severity Index um 75 % (PASI 75) (der Zeitraum ist nicht angegeben) und die „Drug-Survival“-Rate lag bei 21,1 % nach einem Jahr und bei 6,8 % nach zwei Jahren.¹ Der Patient sollte vor Einleitung der Therapie entsprechend vorbereitet werden, z. B. durch die Auffrischung von Impfungen, Überprüfung von Laborwerten, Durchführung eines Tuberkulose-Tests und Beratungsgespräche zur Schwangerschaftsverhütung. Zu beachten ist, dass es bei Methotrexat viele Monate dauern kann, bis die bestmöglichste Wirkung erreicht wird. Eine monozentrische prospektive Studie mit 25 Kindern hat gezeigt, dass bei ca. 40 % der Kinder in Woche 12 der Behandlung ein PASI 50-Ansprechen erreicht wurde, während in Woche 36 bei ca. 40 % ein PASI 75 und bei ca. 80 % ein PASI 50 erzielt wurde.² Häufig wird zur Linderung von Nebenwirkungen der Metothrexat-Behandlung eine Supplementierung mit Folsäure durchgeführt. Die Verabreichung von Folsäure 6-7 Mal pro Woche war bei der Vorbeugung von Methotrexat-induzierten unerwünschten Ereignissen im Bereich des Gastrointestinaltrakts wie Übelkeit oder Dyspepsie wirksamer als die wöchentliche Verabreichung (üblicherweise am Tag nach der Methotrexatbehandlung).³

Ein Retinoid (üblicherweise Acitretin) gilt als Wirkstoff der ersten Wahl bei Psoriasis pustulosa bei Kindern, wird jedoch auch gerne bei der Plaque-Psoriasis und der palmoplantaren Psoriasis eingesetzt. Retinoide werden in Europa häufig verordnet, doch die Anwendung wird in den verschiedenen Ländern sehr unterschiedlich gehandhabt. In einer Studie mit 154 Kindern in Frankreich wurde bei 33,1 % innerhalb von 3 Monaten ein PASI 75 erzielt,⁴ während in einer anderen Studie mit 18 Patienten in Italien bei 44,4 % in Woche 16 ein PASI 75 erreicht wurde.⁵

Die Dosierung beträgt typischerweise 0,2-0,5 mg/kg/Tag (maximal 0,6 mg/kg/Tag) und sollte schrittweise bis zur niedrigsten wirksamsten Dosis reduziert werden, die dann beibehalten werden sollte. Retinoide verursachen keine Immunsuppression und können eingesetzt und wieder abgesetzt werden, ohne dass es zu einem Wirkverlust kommt. Bei den potenziellen Nebenwirkungen der Retinoidtherapie steht die Trockenheit von Haut und Schleimhäuten an erster Stelle. Außerdem ist die Therapietreue der Patienten bei der Retinoidtherapie im Allgemeinen höher als bei anderen Therapien wie z. B. Methotrexat.¹ Retinoide können unter Beobachtung auch als unterstützende Therapie zusammen mit anderen Mitteln wie Phototherapie, Methotrexat, Ciclosporin und Biologika eingesetzt werden.

Ciclosporin sollte weiterhin als Option in Betracht gezogen werden, da damit anhaltend gute Ergebnisse bei Plaque-Psoriasis, Psoriasis pustulosa und Psoriasis erythrodermica erzielt werden können. Wegen seiner potenziellen Toxizität setzen es viele Ärzte jedoch selten ein. Außerdem ist auch die Drug-Survival-Rate bei Ciclosporin sehr niedrig. Von 80 Patienten wendeten nach 1 Jahr nur noch 15 % das Medikament an, nach 2 Jahren nur noch 5,5 % und nach 3 Jahren 0 %.¹ Bei 40 % der mit Ciclosporin behandelten Patienten wurde nach 3 Monaten ein PASI 75 erzielt.¹ Die Dosierung liegt typischerweise bei 3-5 mg/kg/Tag und die Dosis kann in Abhängigkeit von der Verträglichkeit auftitriert werden. Die Toxizitätsrisiken umfassen Immunsuppression, Hypertonie sowie Erkrankungen der Leber und der Niere. Alle Patienten, die mit Ciclosporin behandelt werden, sollten daher sorgfältig überwacht werden.^1,6

TNF-Inhibitoren wie Etanercept und Adalimumab sind die erste Wahl bei der Biologika-Therapie bei Erwachsenen. Leider wurden nicht viele dieser Therapeutika speziell für den Einsatz bei Kindern und Jugendlichen getestet.

Für das inzwischen zugelassene Etanercept liegen Fünfjahresdaten zur Sicherheit und Wirksamkeit vor. Von den 181 eingeschlossenen Patienten nahmen 69 bis zum Abschluss der Studie nach 5 Jahren teil.⁷ Etanercept wurde von den pädiatrischen Patienten im Allgemeinen gut vertragen und bei denen, die die Studie beendeten, blieb die Wirksamkeit bis zum Schluss erhalten. Die Beibehaltung der Therapie mit Etanercept führte zu einem PASI-75-Ansprechen bei 60-70 % nach 5 Jahren und einem PASI-90-Ansprechen bei 30-40 %.

Adalimumab ist ein weiteres Biologikum, das sich bei der Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit mittelschwerer bis schwerer Psoriasis als wirksam erwiesen hat. In einer Studie, in der Adalimumab (0,8 oder 0,4 mg/kg subkutan) über einen Zeitraum von 16 Wochen mit Methotrexat (0,1-0,4 mg/kg) verglichen wurde, erreichten in Woche 16 58 % der Patienten (im Alter von ≥ 4 bis < 18 Jahren) in der Gruppe mit 0,8 mg/kg ein PASI-75-Ansprechen im Vergleich zu 44 % in der Gruppe mit 0,4 mg/kg Adalimumab bzw. 32 % in der Methotrexat-Gruppe (P=0,02679).⁸ Die Behandlung mit Adalimumab 0,8 mg/kg bei Kindern und Jugendlichen mit schwerer Plaque-Psoriasis führte also im Vergleich zu Methotrexat und Adalimumab 0,4 mg/kg zu einer signifikanten Verbesserung im PASI 75.

Ustekinumab, ein Interleukin-12/23-Inhibitor wurde für die Behandlung der Psoriasis bei Kindern und Jugendlichen zugelassen. In der randomisierten Phase-III-Studie CADMUS wurden 110 Patienten (im Alter von 12 bis 17 Jahren) nach dem Zufallsprinzip entweder mit der Standarddosis (SD; 0,75 mg/kg [≤ 60 kg], 45 mg [> 60-≤ 100 kg] und 90 mg [> 100 kg]), der halben Standarddosis (HSD; 0,375 mg/kg [≤60 kg], 22,5 mg [> 60-≤ 100 kg] und 45 mg [> 100 kg]) oder Placebo behandelt. Placebo wurde in Woche 0 und 4 verabreicht und in Woche 12 erfolgte ein Wechsel auf Ustekinumab SD oder HSD.⁹ Von den Patienten, die Ustekinumab erhielten, erreichte ein signifikant höherer Anteil in Woche 12 einen PASI 75 (80,6 % der Patienten mit SD, 78,4 % der Patienten mit HSD und 10,8 % der Patienten mit Placebo) bzw. einen PASI 90 (61,1 % der Patienten mit SD, 54,1 % der Patienten mit HSD und 5,4 % der Patienten mit Placebo) (P<0.001).