Ci sono tre considerazioni chiave che dovrebbero essere passate in rassegna prima di porre i pazienti pediatrici in terapia sistemica, e sono le seguenti: 1) la gravità della malattia, 2) la mancanza di risposta ai farmaci topici, e 3) l’impatto sulla qualità della vita. Dal momento che la popolazione pediatrica è fortemente coinvolta in interazioni sociali e a stigma, l’alta visibilità della malattia rende tali aspetti di particolare importanza.

Gli interventi sistemici indicati per bambini e adolescenti affetti da psoriasi sono:

• Fototerapia (la compliance nei bambini è difficile)
• Metotressato
• Retinoidi
• Ciclosporina
• Biologici: etanercept (approvato dalla Food and Drug Administration [FDA] nel novembre del 2016), adalimumab (negli USA non ancora approvato dalla FAD) e ustekinumab (approvato dalla FDA nell’ottobre del 2017).

Negli USA il metotrexato viene comunemente utilizzato e i medici hanno un’esperienza pluridecennale col suo utilizzo nei bambini. Il dosaggio è tipicamente 0,2-0,5 mg/kg/settimana, e può essere aggiustato in modo incrementale per aumentarne l’efficacia. Tuttavia, la più bassa dose efficace dovrebbe essere mantenuta dopo riduzione scalare per ragioni di sicurezza. In uno studio recente su 85 bambini, il 34,1% ha raggiunto un Psoriasis Area Severity Index (PASI) 75 (decorso temporale non fornito) e ha avuto una sopravvivenza del farmaco del 21,1% a 1 anno e del 6,8% a 2 anni.¹ È importante anche preparare un paziente prima dell’inizio della terapia con metotrexato aggiornando i vaccini, controllando gli esami di laboratorio, eseguendo il test per la tubercolosi (TB) e fornendo consulenza relativa alla gravidanza. Infine, il metotrexato può impiegare molti mesi per raggiungere gli effetti migliori. Uno studio prospettico condotto in un singolo centro su 25 bambini ha mostrato che un PASI 50 veniva ottenuto nel 40% circa dei pazienti a 12 settimane di trattamento, mentre 40 e 80% circa hanno raggiunto PASI 75 e PASI 50 a 36 settimane, rispettivamente.² La supplementazione con folato viene spesso utilizzata per migliorare gli effetti collaterali e le tossicità associate con il metotrexato. La somministrazione di acido folico 6 o 7 volte la settimana è risultata più protettiva contro gli eventi avversi gastrointestinali indotti da metotrexato come la nausea o la dispepsia rispetto alla sua somministrazione una volta la settimana (di solito il giorno dopo il metotrexato).³

Il retinoide (di solito acitretina) è considerato l’agente di prima linea per la psoriasi pustolosa nei bambini, ma anche un agente preferito in alcune sedi per la psoriasi a placche e palmoplantare. I retinoidi vengono prescritti comunemente in Europa, ma il loro utilizzo è geograficamente molto vario. In uno studio su 154 bambini in Francia è stato raggiunto un PASI 75 nel 33,1% in 3 mesi,⁴ mentre in un altro studio su 18 pazienti in Italia è stato ottenuto un PASI 75 nel 44,4% a 16 settimane di trattamento.⁵

Il dosaggio è tipicamente 0,2-0,5 mg/kg/giorno (massimo di 0,6 mg/kg/giorno) e dovrebbe essere diminuito in modo scalare per mantenere la più bassa dose efficace. I retinoidi non causano immunosoppressione e possono essere iniziati e interrotti senza perdita di efficacia. I potenziali effetti collaterali della terapia con retinoidi sono soprattutto la secchezza di pelle e mucose. I pazienti tendono anche ad essere più aderenti alla terapia con retinoidi vs altre terapie come il metotrexato.¹ I retinoidi possono anche essere utilizzati come una terapia aggiuntiva con altri agenti compresi la fototerapia, il metotrexato, la ciclosporina e la terapia biologica.

La ciclosporina dovrebbe essere ancora considerata un’opzione poiché ha mostrato costantemente buone risposte per la psoriasi a placche, pustolosa e eritrodermica. Tuttavia, a causa della sua potenziale tossicità, molti medici scelgono di minimizzare il suo utilizzo. Non sorprende che abbia anche una bassa sopravvivenza del farmaco con 15, 5,5 e 0% in 80 pazienti in terapia con ciclosporina agli anni 1, 2 e 3, rispettivamente.¹ È stato ottenuto un PASI 75 dopo 3 mesi nel 40% dei pazienti che venivano trattati con ciclosporina.¹ Il dosaggio è tipicamente 3-5 mg/kg/giorno e può essere titolato sulla base dei livelli e della tollerabilità. I rischi di tossicità comprendono l’immunosoppressione, l’ipertensione, la malattia epatica e renale e dovrebbero essere attentamente monitorati in tutti i pazienti in terapia con ciclosporina.^1,6

Gli inibitori TNF (tumor necrosis factor), come etanercept e adalimumab, sono l’opzione primaria per la terapia biologica, ma un limite maggiore è che molti di tali trattamenti non sono stati saggiati in modo specifico in pazienti pediatrici.

Sono disponibili dati di sicurezza e di efficacia a 5 anni per il recentemente approvato etanercept: dei 181 pazienti arruolati inizialmente, 69 pazienti hanno completato lo studio dopo 5 anni.⁷ Etanercept in pazienti pediatrici è stato in generale ben tollerato e l’efficacia è stata mantenuta nei pazienti che sono rimasti nello studio. Il mantenimento con etanercept ha mostrato risultati positivi con una risposta PASI 75 del 60-70% a 5 anni e una risposta PASI 90 del 30-40%. I benefici di questa approvazione sono duplici perché l’assistenza al paziente e i programmi di assistenza infermieristica domiciliare sono diventate opzioni concrete per i pazienti.

Adalimumab è un altro agente biologico che ha mostrato efficacia in pazienti pediatrici con psoriasi moderata-grave. In uno studio che ha confrontato adalimumab (0,8 mg/kg o 0,4 mg/kg sottocute) con metotrexato (0,1-0,4 mg/kg) nell’arco di un periodo di 16 settimane, il 58% dei pazienti (di età ≥4 fino a <18 anni) nel gruppo adalimumab 0,8 mg/kg ha raggiunto PASI 75 in confronto con il 44% nel gruppo adalimumab 0,4 mg/kg e il 32% nel gruppo metotrexato (p=0,02679) alla settimana 16.⁸ Pertanto, il trattamento con adalimumab 0,8 mg/kg nei bambini e negli adolescenti con grave psoriasi a placche ha fornito miglioramenti significativi in PASI 75 in confronto con metotrexato e adalimumab 0,4 mg/kg.

Ustekinumab, un inibitore della interleuchina-12 e della interleuchina-23, è stato approvato per il trattamento della psoriasi in pazienti pediatrici. Nello studio randomizzato di fase 3 CADMUS, 110 pazienti (età da 12 a 17 anni) sono stati assegnati in modo randomizzato al dosaggio standard di ustekinumab (DS; 0,75 mg/kg [≤60 kg], 45 mg [>60-≤100 kg] e 90 mg [>100 kg]) o a dosaggio di mezza dose standard (DMDS; 0,375 mg/kg [≤60 kg], 22,5 mg [>60-≤100 kg] e 45 mg [>100 kg]) o placebo alle settimane 0 e 4 con passaggio (crossover) a ustekinumab DS o DMDS alla settimana 12.⁹ Percentuali significativamente maggiori dei pazienti che ricevevano ustekinumab hanno raggiunto PASI 75 (80,6% di DS, 78,4% di DMDS e 10,8% di placebo) o PASI 90 (61,1% di DS, 54,1% di DMDS e 5,4% di placebo) alla settimana 12 (p<0,001).