Hay tres consideraciones clave que deben ser revisadas antes de someter a los pacientes pediátricos en terapia sistémica. Estos incluyen 1) la gravedad de la enfermedad, 2) la falta de respuesta a los medicamentos tópicos y 3) el impacto en la calidad de vida. Dado que esta población es muy propensa a las interacciones sociales/estigma social, la alta visibilidad de la enfermedad hace que este aspecto sea de particular importancia.

Las intervenciones sistémicas indicadas para niños y adolescentes afectados por psoriasis son:

• Fototerapia (el cumplimiento en los niños es difícil)
• Metotrexato
• Retinoides
• Ciclosporina
• Biológicos: etanercept (aprobado por la FDA 11/16), adalimumab (aún no aprobado por la FDA) y ustekinumab (aprobado por la FDA 10/17).

El metotrexato se usa comúnmente en los Estados Unidos y los médicos llevan décadas de experiencia usándolo en niños. La dosis es típicamente de 0,2-0,5 mg/kg/semana, la cual puede ser ajustada hacia arriba para aumentar la eficacia. Sin embargo, la dosis efectiva más baja debe mantenerse después de la disminución por razones de seguridad. En un estudio reciente de 85 niños, el 34,1% alcanzó un Índice de Gravedad del Área de Psoriasis (PASI, por sus siglas en inglés) de 75 (tiempo no facilitado) y tuvo una supervivencia al medicamento de 21,1% al año y 6,8% a los 2 años.¹ También es importante preparar a la paciente antes de iniciar la terapia con metotrexato, como actualizar las vacunas, revisar los laboratorios, realizar pruebas de tuberculosis (TB) y brindar asesoramiento sobre el embarazo. Por último, el metotrexato puede tardar muchos meses en lograr el mejor efecto. Un estudio prospectivo de un solo sitio en 25 niños mostró que se obtuvo un PASI 50 en ~40% de los pacientes a las 12 semanas de tratamiento, mientras que ~40% y 80% lograron PASI 75 y PASI 50 a las 36 semanas, respectivamente.² La suplementación con folato a menudo se utiliza para mejorar los efectos secundarios asociados con el metotrexato y las toxicidades. La administración de ácido fólico 6 ó 7 veces por semana fue más protectora contra los eventos adversos gastrointestinales inducidos por metotrexato como náuseas o dispepsia que la administración semanal (por lo general el día después del metotrexato).³

El retinoide (generalmente acitretina) se considera el agente de primera línea para la psoriasis pustulosa en niños, pero también es el agente favorito en algunos sitios para la psoriasis en placa y palmoplantar. Los retinoides se prescriben comúnmente en Europa, pero su uso es muy diverso geográficamente. En un estudio de 154 niños en Francia se logró un PASI 75 en 33,1% en 3 meses,⁴ mientras que en otro estudio de 18 pacientes en Italia se obtuvo un PASI 75 en 44,4% a las 16 semanas de tratamiento.⁵

La dosis es típicamente de 0,2-0,5 mg/kg/día (máximo de 0,6 mg/kg/día) y debe reducirse para mantener la dosis efectiva más baja. Los retinoides no causan inmunosupresión y se pueden iniciar y detener sin pérdida de eficacia. Los posibles efectos secundarios de la terapia retinoide son principalmente la sequedad de la piel y de la mucosa. Los pacientes también tienden a ser más partidarios de la terapia retinoide en comparación con otras terapias como el metotrexato.¹ Los retinoides también se pueden usar como terapia complementaria con otros agentes, incluyendo fototerapia, metotrexato, ciclosporina y terapia biológica.

La ciclosporina debe seguir considerándose como una opción, porque ha demostrado consistentemente tener buenas respuestas para la psoriasis en placa, pustulosa y eritrodérmica. Sin embargo, debido a su toxicidad potencial, muchos médicos deciden minimizar su uso. No es sorprendente que también tenga una baja supervivencia al medicamento con 15%, 5.5% y 0% en 80 patentes sobre ciclosporina en los años 1, 2 y 3, respectivamente.¹ Se logró una PASI 75 después de 3 meses en el 40% de los pacientes que fueron tratados con ciclosporina.¹ La dosis suele ser de 3-5 mg/kg/día y puede ser valorada con base en los niveles y la tolerancia. Los riesgos de toxicidad incluyen inmunosupresión, hipertensión, enfermedad hepática y renal, y deben ser cuidadosamente supervisados en todos los pacientes en tratamiento con ciclosporina.^1,6

Los inhibidores del TNF, como etanercept y adalimumab, son la opción principal para la terapia biológica, pero una limitación importante es que muchos de estos tratamientos no han sido probados específicamente en pacientes pediátricos.

Se dispone de datos de seguridad y eficacia de cinco años para el etanercept ahora aprobado. De los 181 pacientes inscritos inicialmente, 69 pacientes completaron el ensayo después de 5 años.⁷ En general, el etanercept en pacientes pediátricos fue bien tolerado y se mantuvo la eficacia en aquellos que permanecieron en el estudio. El mantenimiento con etanercept mostró resultados positivos con una respuesta PASI 75 de 60-70% a los 5 años y una respuesta PASI 90 de 30-40%. Los beneficios de esta aprobación son dobles porque ahora la asistencia al paciente y los programas de enfermería a domicilio son opciones para los pacientes.

El adalimumab es otro fármaco biológico que ha demostrado ser eficaz en pacientes pediátricos con psoriasis de moderada a grave. En un estudio que comparó el adalimumab (0,8 mg/kg o 0,4 mg/kg por vía subcutánea) con el metotrexato (0,1-0,4 mg/kg) durante un período de 16 semanas, el 58% de los pacientes (de edades comprendidas entre ≥ 4 y <18 años) en el grupo de adalimumab 0,8 mg/kg alcanzaron el PASI 75 en comparación con el 44% en el adalimumab 0,4 mg/kg del grupo y el 32% en el grupo de metotrexato (P=0.02679) en la semana 16.⁸ Por lo tanto, el tratamiento con adalimumab 0,8 mg/kg en niños y adolescentes con psoriasis grave en placas proporcionó mejorías significativas en PASI 75 en comparación con el metotrexato y el adalimumab 0,4 mg/kg.

El ustekinumab, un inhibidor de la interleuquina 12 y la interleuquina 23, fue aprobado para el tratamiento de la psoriasis en pacientes pediátricos. En el estudio aleatorizado de fase 3 de CADMUS, 110 pacientes (de 12 a 17 años de edad) fueron asignados aleatoriamente a la dosis estándar de ustekinumab (SD; 0,75 mg/kg[≤60 kg], 45 mg[>60-≤ 100 kg] y 90 mg[>100 kg]) o a la dosis semiestándar (HSD; 0,375 mg/kg[≤60 kg], 22).5 mg[>60-≤ 100 kg] y 45 mg[>100 kg]) o placebo en las semanas 0 y 4 con cruzamiento con ustekinumab SD o HSD en la semana 12.⁹  Proporciones significativamente mayores que recibieron ustekinumab lograron PASI 75 (80,6% de DS, 78,4% de DS y 10,8% de placebo) o PASI 90 (61,1% de DS, 54,1% de DS y 5,4% de placebo) en la semana 12 (P<0,001).