Il faut tenir compte principalement de trois facteurs avant d’instaurer un traitement systémique chez les patients pédiatriques. Ces facteurs sont: la gravité de la maladie, l’absence de réponse aux agents topiques et l’impact sur la qualité de vie. Étant donné que cette population est très vulnérable aux interactions sociales et à la stigmatisation, ce dernier point revêt une importance particulière en raison de la visibilité de la maladie.
Les modalités thérapeutiques systémiques indiquées pour les enfants et les adolescents qui souffrent de psoriasis sont:
Le méthotrexate est couramment utilisé aux États-Unis et les médecins le prescrivent déjà depuis des décennies chez les enfants. La posologie habituelle est de 0,2-0,5 mg/kg/semaine, et peut être augmentée pour une meilleure efficacité, mais pour des raisons d’innocuité, il faut maintenir la dose efficace la plus faible une fois l’ajustement effectué. Lors d’une récente étude sur 85 enfants, 34,1 % ont obtenu une réponse PASI 75 (Psoriasis Area Severity Index) (période non précisée) avec survie du médicament de 21,1 % après 1 an et de 6,8 % après 2 ans1. Il est aussi important de préparer le patient avant d’instaurer un traitement par méthotrexate, par exemple, vaccins à jour, contrôles de laboratoire, dépistage de la tuberculose (TB) et mises en garde d’usage concernant la grossesse. En terminant, il faut parfois plusieurs mois au méthotrexate pour exercer son plein effet. Une étude prospective réalisée dans un seul centre sur 25 enfants a fait état d’un score PASI 50 chez environ 40 % des patients après 12 semaines de traitement, et de scores PASI 75 et PASI 50 après 36 semaines chez environ 40 % et 80 % des sujets, respectivement2. On utilise souvent des suppléments de folate pour atténuer les effets indésirables et les toxicités associés au méthotrexate. L’administration d’acide folique 6 ou 7 fois par semaine a conféré une meilleure protection contre les effets indésirables gastro-intestinaux induits par le méthotrexate, comme les nausées ou la dyspepsie, que son administration hebdomadaire (habituellement, le lendemain de la dose de méthotrexate)3.
Les rétinoïdes (habituellement l’acitrétine) sont considérés comme des agents de première intention pour le psoriasis pustuleux chez les enfants, mais ce sont aussi des agents à privilégier pour le psoriasis en plaques et palmoplantaire affectant certaines zones. Les rétinoïdes sont couramment prescrits en Europe, mais leur utilisation varie beaucoup d’une région à l’autre. Dans une étude sur 154 enfants en France, un score PASI 75 a été obtenu chez 33,1 % en l’espace de 3 mois4, tandis qu’une autre étude sur 18 patients en Italie a fait état d’un score PASI 75 chez 44,4 % en 16 semaines de traitement5.
La posologie est habituellement de 0,2-0,5 mg/kg/jour (jusqu’à 0,6 mg/kg/jour) et devrait être ajustée à la baisse jusqu’à la dose efficace la plus faible. Les rétinoïdes ne provoquent pas d’immunosuppression et peuvent être débutés et cessés sans perte d’efficacité. Les effets indésirables potentiels du traitement par rétinoïdes sont surtout la sécheresse de la peau et des muqueuses. Les patients ont aussi tendance à avoir une meilleure observance thérapeutique à l’endroit des rétinoïdes comparativement à d’autres agents comme le méthotrexate1. Les rétinoïdes peuvent en outre être utilisés en traitement d’appoint avec d’autres modalités, dont la photothérapie, le méthotrexate, la cyclosporine et les agents biologiques.
La cyclosporine devrait être une autre option à considérer parce qu’elle donne toujours lieu à de bonnes réponses pour le psoriasis en plaques, pustuleux et érythrodermique. Toutefois, en raison de sa toxicité potentielle, de nombreux médecins choisissent d’en réduire l’utilisation. On ne sera pas étonné qu’elle ait aussi une faible persistance, soit 15 %, 5,5 % et 0 % chez 80 patients sous cyclosporine après 1, 2 et 3 ans, respectivement1. Un score PASI 75 a été obtenu après 3 mois chez 40 % des patients traités par cyclosporine1. La posologie est habituellement de 3-5 mg/kg/jour et on peut l’ajuster à la hausse selon les niveaux et la tolérabilité. Les risques de toxicité incluent: immunosuppression, hypertension, maladie hépatique et rénale; il faut surveiller étroitement tous les patients sous cyclosporine1,6.
Les anti-TNF, comme l’étanercept et l’adalimumab, sont les principaux agents biologiques utilisés. Un frein important à leur utilisation est que nombre d’entre eux n’ont pas été testés spécifiquement chez des patients pédiatriques.
On dispose de données d’innocuité et d’efficacité sur cinq ans pour l’étanercept, qui est maintenant approuvé. Sur les 181 patients initialement recrutés, 69 sont restés jusqu’au terme de cette étude de 5 ans7. Chez les patients pédiatriques, l’étanercept a généralement été bien toléré et l’efficacité s’est maintenue chez ceux qui ont mené l’étude à terme. L’administration continue d’étanercept a donné des résultats positifs, soit une réponse PASI 75 de 60 à 70 % à 5 ans et une réponse PASI 90 de 30 à 40 %. L’approbation de ce produit comporte des avantages de deux ordres parce que désormais on offre aux patients du soutien et des services de soins infirmiers à domicile.
L’adalimumab est un autre agent biologique qui s’est révélé efficace chez les patients pédiatriques atteints de psoriasis de modéré à grave. Dans une étude qui comparait l’adalimumab (0,8 mg/kg ou 0,4 mg/kg par voie sous-cutanée) au méthotrexate (0,1-0,4 mg/kg) sur une période de 16 semaines, 58 % des patients (de 4 à 18 ans) du groupe sous adalimumab 0,8 mg/kg ont obtenu une réponse PASI 75, contre 44 % pour le groupe sous adalimumab 0,4 mg/kg et 32 % pour le groupe sous méthotrexate (P = 0,02679) à la semaine 168. Donc, le traitement par adalimumab 0,8 mg/kg chez les enfants et les adolescents atteints de psoriasis en plaques grave a donné lieu à des améliorations significatives du score PASI 75 comparativement au méthotrexate et à l’adalimumab 0,4 mg/kg.
L’ustékinumab, un inhibiteur de l’interleukine-12 et de l’interleukine-23, a été approuvé pour le traitement du psoriasis chez les patients pédiatriques. Dans l’étude randomisée de phase 3 CADMUS, 110 patients (de 12 à 17 ans) ont été assignés aléatoirement à une dose standard (DS) d’ustékinumab (0,75 mg/kg [≤ 60 kg], 45 mg [> 60 - ≤ 100 kg] et 90 mg [> 100 kg]), à la moitié de la dose standard (MDS) (0,375 mg/kg [≤ 60 kg], 22,5 mg [> 60 - ≤ 100 kg] et 45 mg [> 100 kg]) ou à un placebo aux Semaines 0 et 4 avec permutation des groupes DS et MDS à la Semaine 129. Des proportions significativement plus grandes de patients sous ustékinumab ont obtenu une réponse PASI 75 (80,6 % sous DS, 78,4 % sous MDS et 10,8 % sous placebo) ou PASI 90 (61,1 % sous DS, 54,1 % sous MDS et 5,4 % sous placebo) à la Semaine 12 (P < 0,001).
Intérêts concurrents: La présentatrice a signalé avoir été consultante pour Eli Lilly, Galderma, Genentech, GSK-Stiefel, Novartis, Pfizer, Sanofi-Regeneron et Valeant, et qu’elle est actuellement investigatrice pour Galderma, Incyte, Leo, Pfizer et Regeneron.
Rédigé par: Debbie Anderson, PhD
Révisé par: Victor Desmond Mandel, MD