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RESUMOS

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Como devo escolher um agente sistêmico para psoríase?

Apresentado por Amy S. Paller, MD, FAAD
Professor and Chair of Dermatology, Professor of Pediatrics, Northwestern University, Feinberg School of Medicine, Chicago, IL, USA

Existem três principais aspectos a serem analisados antes de se colocar pacientes pediátricos em terapia sistêmica. São eles: 1) a gravidade da doença, 2) ausência de resposta à medicação tópica e 3) impacto na qualidade de vida. Como essa população de pacientes é muito sujeita a interações sociais/estigma social, a grande visibilidade da doença torna esse aspecto particularmente importante.

As intervenções sistêmicas indicadas para crianças e adolescentes que sofrem de psoríase são:

  • Fototerapia (a aderência das crianças é difícil)
  • Metotrexato
  • Retinoides
  • Ciclosporina
  • Agentes biológicos: etanercepte (aprovado pela FDA em 11/16), adalimumabe (ainda não aprovado pela FDA) e ustequinumabe (aprovado pela FDA em 10/17).

O metotrexato é comumente usado nos Estados Unidos e os médicos têm décadas de experiência com seu uso em crianças. A posologia típica é de 0,2-0,5 mg/kg/semana, e pode ser aumentada para maior eficácia. No entanto, por razões de segurança, deve-se manter a menor dose eficaz após a redução gradual. Em um recente estudo de 85 crianças, 34,1% obtiveram resposta PASI 75 (não foi informado em quanto tempo) e tiveram aderência à medicação de 21,1% em 1 ano e 6,8% em 2 anos.1 É também importante preparar o paciente antes de iniciar a terapia com metotrexato, atualizando as vacinas, verificando exames laboratoriais, fazendo testes de tuberculose (TB) e prestando aconselhamento gestacional. Finalmente, o metotrexato pode levar vários meses para alcançar seu melhor efeito. Um estudo prospectivo conduzido em um único centro, com 25 crianças mostrou que  cerca de 40% dos pacientes alcançaram resposta PASI 50 em 12 semanas de tratamento, enquanto 40% e 80% alcançaram  respostas PASI 75 e PASI 50, respectivamente, em 36 semanas.2 A suplementação de folato é frequentemente usada para aliviar os efeitos colaterais e sinais de toxicidade associados ao metotrexato. A administração de ácido fólico 6 ou 7 vezes por semana foi mais protetora contra eventos adversos gastrointestinais induzidos por metotrexato, como náusea ou dispepsia, do que a administração semanal (geralmente um dia depois do metotrexato).3

O retinoide (geralmente acitretina) é considerado o agente de primeira linha para tratar psoríase pustulosa em crianças, mas também é o agente de escolha em alguns centros para psoríase em placas e palmoplantar. Os retinoides são comumente prescritos na Europa, mas seu uso é muito diversificado em termos geográficos. Em um estudo de 154 crianças na França, 33,1% alcançaram PASI 75 em 3 meses,4 enquanto em outro estudo, de 18 pacientes, na Itália, 44,4% alcançaram PASI 75 em 16 semanas de tratamento.5

A posologia típica é de 0,2-0,5 mg/kg/dia (máx. de 0,6 mg/kg/dia) e deve ser gradualmente diminuída até se manter a menor dose eficaz. Os retinoides não causam imunossupressão e podem ser iniciados e suspensos sem perda de eficácia. Os efeitos colaterais potenciais da terapia com retinoides são, primariamente, ressecamento da pele e das mucosas. Os pacientes também tendem a aderir mais ao tratamento com retinoides do que a outras terapias, como metotrexato.1 Os retinoides também podem ser empregados como adjuvantes a outras formas de tratamento, como fototerapia, metotrexato, ciclosporina e terapia biológica.

A ciclosporina ainda deve ser considerada uma opção porque ela tem mostrado, consistentemente, boas respostas nos casos de psoríase eritrodérmica, pustulosa e em placas. No entanto, em razão da sua potencial toxicidade, muitos médicos preferem minimizar seu uso. Não surpreende que ela também tenha tido baixa aderência, com 15%, 5,5% e 0% de 80 pacientes ainda usando ciclosporina, respectivamente, após 1, 2 e 3 anos.1 Após 3 meses, 40% dos pacientes tratados com ciclosporina alcançaram PASI 75.1 A posologia típica é de 3-5 mg/kg/dia e pode ser aumentada gradualmente com base nos níveis e na tolerância. Os riscos de toxicidade incluem imunossupressão, hipertensão, doença renal e hepática, e devem ser cuidadosamente monitorizados em todos os pacientes em tratamento com ciclosporina.1,6

Os inibidores do TNF, como etanercepte e adalimumabe, são a primeira opção em termos de terapia biológica, mas uma importante limitação é que muitos desses tratamentos não foram testados especificamente em pacientes pediátricos.

Existem dados disponíveis sobre eficácia e segurança em cinco anos do etanercepte, que agora está aprovado. Dos 181 pacientes incluídos inicialmente, 69 completaram o estudo após 5 anos.7 Etanercepte foi bem tolerado, em geral, pelos pacientes pediátricos e sua eficácia se manteve naqueles que permaneceram no estudo. A terapia de manutenção com etanercepte mostrou resultados positivos com resposta PASI 75 de 60-70% após 5 anos e resposta PASI 90 de 30-40%. Essa aprovação tem duplo benefício, porque agora os programas de assistência ao paciente e serviço de enfermagem domiciliar estão à disposição dos pacientes.

Adalimumabe é outro agente biológico que mostrou eficácia em pacientes pediátricos com psoríase moderada a grave. Em um estudo que comparou adalimumabe (0,8 mg/kg ou 0,4 mg/kg por via subcutânea) a metotrexato (0,1-0,4 mg/kg) por um período de 16 semanas, 58% dos pacientes (de ≥4 a <18 anos de idade) no grupo do adalimumabe 0,8 mg/kg alcançaram PASI 75 comparados a 44% no grupo do adalimumabe 0,4 mg/kg e 32% no grupo do metotrexato (P=0,02679) na semana 16.8 Portanto, o tratamento com 0,8 mg/kg de adalimumabe em crianças e adolescentes com psoríase em placas grave proporcionou melhora significativa no PASI 75 em comparação ao metotrexato.

Ustequinumabe, um inibidor de interleucina-12 e interleucina-23, foi aprovado para tratamento de psoríase em pacientes pediátricos. No estudo randomizado de fase 3 CADMUS, 110 pacientes (12 a 17 anos de idade) foram randomizados para receber ustequinumabe na dose padrão (0,75 mg/kg [≤60 kg], 45 mg [>60-≤100 kg] e 90 mg [>100 kg]) ou metade da dose padrão (0,375 mg/kg [≤60 kg], 22,5 mg [>60-≤100 kg] e 45 mg [>100 kg]) ou placebo nas semanas 0 e 4 com cruzamento para a dose padrão ou metade da dose padrão de ustequinumabe na semana 12.9 Na semana 12, proporções significativamente maiores de pacientes tratados com ustequinumabe alcançaram PASI 75 (80,6% com dose padrão, 78,4% com metade da dose padrão e 10,8% com placebo) ou PASI 90 (61,1% com dose padrão, 54,1% com metade da dose padrão e 5,4% com placebo) (P<0,001).

Principais mensagens

  • Pacientes pediátricos devem atender critérios básicos para passarem à terapia sistêmica.
  • Antes de começar, deve-se proceder à vacinação, exames laboratoriais e outros testes, para registrar valores basais visando o monitoramento futuro.
  • A escolha do medicamento para uso sistêmico deve considerar as necessidades do paciente e garantir que o tratamento tenha aderência e uso efetivo em manutenção.


REFERÊNCIAS

Declaração de vínculo: A apresentadora declarou atuar como consultora das empresas: Eli Lilly, Galderma, Genentech, GSK-Stiefel, Novartis, Pfizer, Sanofi-Regeneron e Valeant, e atualmente é investigadora de Galderma, Incyte, Leo, Pfizer, Regeneron.

Redigido por: Debbie Anderson, PhD

Revisado por: Victor Desmond Mandel, MD


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