Existem três principais aspectos a serem analisados antes de se colocar pacientes pediátricos em terapia sistêmica. São eles: 1) a gravidade da doença, 2) ausência de resposta à medicação tópica e 3) impacto na qualidade de vida. Como essa população de pacientes é muito sujeita a interações sociais/estigma social, a grande visibilidade da doença torna esse aspecto particularmente importante.

As intervenções sistêmicas indicadas para crianças e adolescentes que sofrem de psoríase são:

• Fototerapia (a aderência das crianças é difícil)
• Metotrexato
• Retinoides
• Ciclosporina
• Agentes biológicos: etanercepte (aprovado pela FDA em 11/16), adalimumabe (ainda não aprovado pela FDA) e ustequinumabe (aprovado pela FDA em 10/17).

O metotrexato é comumente usado nos Estados Unidos e os médicos têm décadas de experiência com seu uso em crianças. A posologia típica é de 0,2-0,5 mg/kg/semana, e pode ser aumentada para maior eficácia. No entanto, por razões de segurança, deve-se manter a menor dose eficaz após a redução gradual. Em um recente estudo de 85 crianças, 34,1% obtiveram resposta PASI 75 (não foi informado em quanto tempo) e tiveram aderência à medicação de 21,1% em 1 ano e 6,8% em 2 anos.¹ É também importante preparar o paciente antes de iniciar a terapia com metotrexato, atualizando as vacinas, verificando exames laboratoriais, fazendo testes de tuberculose (TB) e prestando aconselhamento gestacional. Finalmente, o metotrexato pode levar vários meses para alcançar seu melhor efeito. Um estudo prospectivo conduzido em um único centro, com 25 crianças mostrou que  cerca de 40% dos pacientes alcançaram resposta PASI 50 em 12 semanas de tratamento, enquanto 40% e 80% alcançaram  respostas PASI 75 e PASI 50, respectivamente, em 36 semanas.² A suplementação de folato é frequentemente usada para aliviar os efeitos colaterais e sinais de toxicidade associados ao metotrexato. A administração de ácido fólico 6 ou 7 vezes por semana foi mais protetora contra eventos adversos gastrointestinais induzidos por metotrexato, como náusea ou dispepsia, do que a administração semanal (geralmente um dia depois do metotrexato).³

O retinoide (geralmente acitretina) é considerado o agente de primeira linha para tratar psoríase pustulosa em crianças, mas também é o agente de escolha em alguns centros para psoríase em placas e palmoplantar. Os retinoides são comumente prescritos na Europa, mas seu uso é muito diversificado em termos geográficos. Em um estudo de 154 crianças na França, 33,1% alcançaram PASI 75 em 3 meses,⁴ enquanto em outro estudo, de 18 pacientes, na Itália, 44,4% alcançaram PASI 75 em 16 semanas de tratamento.⁵

A posologia típica é de 0,2-0,5 mg/kg/dia (máx. de 0,6 mg/kg/dia) e deve ser gradualmente diminuída até se manter a menor dose eficaz. Os retinoides não causam imunossupressão e podem ser iniciados e suspensos sem perda de eficácia. Os efeitos colaterais potenciais da terapia com retinoides são, primariamente, ressecamento da pele e das mucosas. Os pacientes também tendem a aderir mais ao tratamento com retinoides do que a outras terapias, como metotrexato.¹ Os retinoides também podem ser empregados como adjuvantes a outras formas de tratamento, como fototerapia, metotrexato, ciclosporina e terapia biológica.

A ciclosporina ainda deve ser considerada uma opção porque ela tem mostrado, consistentemente, boas respostas nos casos de psoríase eritrodérmica, pustulosa e em placas. No entanto, em razão da sua potencial toxicidade, muitos médicos preferem minimizar seu uso. Não surpreende que ela também tenha tido baixa aderência, com 15%, 5,5% e 0% de 80 pacientes ainda usando ciclosporina, respectivamente, após 1, 2 e 3 anos.¹ Após 3 meses, 40% dos pacientes tratados com ciclosporina alcançaram PASI 75.¹ A posologia típica é de 3-5 mg/kg/dia e pode ser aumentada gradualmente com base nos níveis e na tolerância. Os riscos de toxicidade incluem imunossupressão, hipertensão, doença renal e hepática, e devem ser cuidadosamente monitorizados em todos os pacientes em tratamento com ciclosporina.^1,6

Os inibidores do TNF, como etanercepte e adalimumabe, são a primeira opção em termos de terapia biológica, mas uma importante limitação é que muitos desses tratamentos não foram testados especificamente em pacientes pediátricos.

Existem dados disponíveis sobre eficácia e segurança em cinco anos do etanercepte, que agora está aprovado. Dos 181 pacientes incluídos inicialmente, 69 completaram o estudo após 5 anos.⁷ Etanercepte foi bem tolerado, em geral, pelos pacientes pediátricos e sua eficácia se manteve naqueles que permaneceram no estudo. A terapia de manutenção com etanercepte mostrou resultados positivos com resposta PASI 75 de 60-70% após 5 anos e resposta PASI 90 de 30-40%. Essa aprovação tem duplo benefício, porque agora os programas de assistência ao paciente e serviço de enfermagem domiciliar estão à disposição dos pacientes.

Adalimumabe é outro agente biológico que mostrou eficácia em pacientes pediátricos com psoríase moderada a grave. Em um estudo que comparou adalimumabe (0,8 mg/kg ou 0,4 mg/kg por via subcutânea) a metotrexato (0,1-0,4 mg/kg) por um período de 16 semanas, 58% dos pacientes (de ≥4 a <18 anos de idade) no grupo do adalimumabe 0,8 mg/kg alcançaram PASI 75 comparados a 44% no grupo do adalimumabe 0,4 mg/kg e 32% no grupo do metotrexato (P=0,02679) na semana 16.⁸ Portanto, o tratamento com 0,8 mg/kg de adalimumabe em crianças e adolescentes com psoríase em placas grave proporcionou melhora significativa no PASI 75 em comparação ao metotrexato.

Ustequinumabe, um inibidor de interleucina-12 e interleucina-23, foi aprovado para tratamento de psoríase em pacientes pediátricos. No estudo randomizado de fase 3 CADMUS, 110 pacientes (12 a 17 anos de idade) foram randomizados para receber ustequinumabe na dose padrão (0,75 mg/kg [≤60 kg], 45 mg [>60-≤100 kg] e 90 mg [>100 kg]) ou metade da dose padrão (0,375 mg/kg [≤60 kg], 22,5 mg [>60-≤100 kg] e 45 mg [>100 kg]) ou placebo nas semanas 0 e 4 com cruzamento para a dose padrão ou metade da dose padrão de ustequinumabe na semana 12.⁹ Na semana 12, proporções significativamente maiores de pacientes tratados com ustequinumabe alcançaram PASI 75 (80,6% com dose padrão, 78,4% com metade da dose padrão e 10,8% com placebo) ou PASI 90 (61,1% com dose padrão, 54,1% com metade da dose padrão e 5,4% com placebo) (P<0,001).